Cos'è l'ADL ?

L’Index of Independence in Activities of Daily Living di Katz (Index of ADL o Katz Index) [1, 2] è uno strumento di misura dell’indipendenza funzionale nelle attività di base della vita quotidiana ideato per valutare la prognosi e l’efficacia del trattamento nei soggetti anziani e nei malati cronici (in origine quelli affetti da stroke, frattura femorale o artrite reumatoide) ospedalizzati e ambulatoriali. 
Successivamente l’Indice delle ADL è stato ampiamente utilizzato per la valutazione del livello di autonomia di popolazioni di soggetti anziani residenti al domicilio e in casa di riposo, indipendentemente dalla diagnosi. 
E’ risultato avere valore predittivo per l’ospedalizzazione, la durata della degenza ospedaliera, la necessità di assistenza domiciliare, di ammissione in RSA, e la mortalità.

L’Indice di Katz valuta la capacità di compiere sei attività, che consentono il soddisfacimento di bisogni fisiologici e di sicurezza fondamentali della persona e la cui compromissione determina uno stato di dipendenza funzionale.
Tali attività furono empiricamente selezionate da Katz secondo una sequenza gerarchica che corrisponde allo sviluppo funzionale infantile e indagano (in ordine di complessità decrescente) la capacità del soggetto di:

• lavarsi (fare il bagno);
• vestirsi;
• utilizzare il gabinetto;
• spostarsi;
• controllare la continenza;
• alimentarsi.

Sono funzioni “biologiche e psicosociali primarie” condizionate dalle capacità fisiche più che dagli aspetti intellettivi, culturali e socio-ambientali [1, 3]; è con l’aggravarsi del deficit cognitivo che anche l’autonomia nelle attività di base viene progressivamente a perdersi fino alla completa disabilità nelle fasi avanzate della demenza.

Alcuni ricercatori hanno identificato nell’analisi fattoriale dell’Index of ADL la presenza di due componenti [4]:

• attività fisica (comprendente tutte le funzioni ADL tranne “controllo della continenza”);
• controllo della continenza.

E’ stato suggerito che la componente “continenza” non sia inclusa nell’Indice delle ADL poiché questa, sebbene assuma un importante ruolo nella disabilità dell’anziano, può essere condizionata da una situazione patologica specifica e quindi indipendente dalla capacità funzionale vera e propria dell’individuo [5].

La valutazione può essere effettuata da medico, infermiere, fisioterapista od operatore socio assistenziale adeguatamente preparato.
Originariamente nata come scala osservazionale (setting riabilitativo), è stata successivamente somministrata tramite intervista al soggetto esaminato o al caregiver (setting ambulatoriale, domiciliare e istituzionale).
Richiede un tempo di somministrazione di 5 – 10 minuti.

Nell’Indice delle ADL ciascuna attività è valutata in base a una scala a tre livelli di assistenza (assente, parziale oppure completa), ognuno dei quali viene ricondotto alla dicotomia funzionale “dipendente/indipendente” secondo linee guida definite [2].
Utilizzando questa valutazione dicotomica, fu costruita una scala di tipo Guttman (cioè strutturata in modo gerarchico, in cui gli item sono disposti secondo un ordine che definisce una progressione crescente o decrescente di gravità) che somma il numero delle aree di dipendenza e la loro importanza relativa secondo uno scalogramma a otto livelli, identificati da sette lettere cui corrispondono diversi gradi di dipendenza funzionale, da A (indipendenza in tutte le funzioni) a G (dipendenza in tutte e 6 le funzioni), più un livello eterogeneo denominato “Altro”, così definiti [2]:

• A: indipendente riguardo a nutrirsi, continenza, capacità di spostarsi, andare al gabinetto, vestirsi e fare il bagno;
• B: indipendente in tutte le funzioni eccetto una;
• C: indipendente in tutto eccetto “fare il bagno” e un’altra funzione;
• D: indipendente in tutto eccetto “fare il bagno”, “vestirsi” e un’altra funzione;
• E: indipendente in tutto eccetto “fare il bagno”, “vestirsi”, “utilizzare il gabinetto” e un’altra funzione;
• F: indipendente in tutto eccetto “fare il bagno”, “vestirsi”, “utilizzare il gabinetto”, “spostarsi” e un’altra funzione;
• G: dipendente in tutte e sei le funzioni;
• Altro: dipendente in almeno due funzioni, ma non classificabile sotto C, D, E o F.

Katz notò che la compromissione delle funzioni fisiche in seguito a eventi patologici non procede in modo disordinato o casuale, ma segue un percorso sistematico inverso all’ordine evolutivo di comparsa delle funzioni stesse, ovvero le abilità funzionali più complesse erano perse prima. 
L’Autore inoltre evidenziò che durante la riabilitazione le competenze funzionali erano recuperate in ordine di complessità crescente [1, 6]: i soggetti migliorano o peggiorano raggiungendo il relativo livello di dipendenza adiacente secondo la sequenza prevista.
Altri studi evidenziano come la forza delle estremità inferiori (correlata alle attività: “lavarsi”, “spostarsi”, “utilizzare il gabinetto”) sia persa nei soggetti anziani prima che la forza delle estremità superiori (correlata a “vestirsi” e “alimentarsi”) [7].
Il metodo dello “scalogramma” può essere insufficiente nel rappresentare la molteplicità dei differenti profili di disabilità esistenti [8].
Successivamente per la stima dell’Indice delle ADL si ricorse a una scala semplificata che attribuiva un punto per ogni funzione dipendente [3]; con questo sistema di conteggio si elimina inoltre la necessità di ricorrere al livello di classificazione definito: “Altro”.
La versione proposta prevede l’assegnazione di un punto per ciascuna funzione indipendente così da ottenere un risultato totale di performance che varia da 0 (completa dipendenza) a 6 (indipendenza in tutte le funzioni).

Modalità di somministrazione

Occorrente: modulo di valutazione e di conteggio.

Tramite l’osservazione e l’intervista l’esaminatore considera il grado di maggiore dipendenza nella performance del soggetto durante le due settimane precedenti la valutazione.

Per ciascuna delle sei aree funzionali elencate deve essere contrassegnata la descrizione che meglio corrisponde alla situazione del soggetto [2]. 
La parola “assistenza” significa supervisione/sorveglianza, guida/direzione o assistenza personale attiva da parte di altri. 
Il soggetto può ricorrere all’uso di ausili per lo svolgimento della funzione.

Per l’attribuzione del punteggio è necessario tradurre la scala di valutazione a tre punti (senza assistenza, assistenza parziale, o assistenza completa) nella classificazione dicotomica “dipendente/indipendente” utilizzando le seguenti istruzioni [2]:

• indipendenza significa senza supervisione, direzione o assistenza personale attiva da parte di altri.
• questa si basa sullo stato attuale e non sulla capacità potenziale o auspicabile.
• un soggetto che rifiuta di effettuare una prestazione va considerato come se non avesse eseguito la funzione, quindi non autosufficiente in quell’attività, anche se potrebbe essere in grado di espletarla. 
• un minimo intervento di supporto (contrassegnato dalla valutazione intermedia - assistenza parziale) classifica il soggetto come “indipendente” per le attività connesse a “Lavarsi”, “Vestirsi” e “Alimentarsi” ma come “dipendente” per le altre.

Lavarsi (in vasca, doccia o con la spugna)

• Indipendente: assistenza solo per lavare una singola parte (come schiena o estremità disabile) o capacità di fare il bagno completamente da solo;
• Dipendenza: assistenza per lavare più di una parte del corpo; assistenza per entrare e uscire dalla vasca oppure incapace di fare il bagno da solo.

Vestirsi

• Indipendente: prende i vestiti da armadi e cassetti, indossa vestiti, soprabiti, busti, si abbottona, esclusa l’allacciatura delle scarpe;
• Dipendente: non si veste da solo o rimane parzialmente svestito.

Utilizzo del gabinetto

• Indipendente: si reca al gabinetto, si siede e si alza dal gabinetto, si risistema i vestiti, si pulisce dopo l’eliminazione (può gestire la propria padella usata solamente durante la notte e può usare o non usare strumenti di sostegno);
• Dipendente: usa una padella o una comoda o riceve assistenza per andare al gabinetto e per utilizzarlo.

Spostamenti

• Indipendente: entra e esce dal letto da solo e si siede e si alza dalla sedia in modo indipendente (può usare o non usare strumenti di sostegno);
• Dipendente: assistenza per entrare o uscire dal letto e/o per sedersi o alzarsi dalla sedia; non riesce a compiere uno o più spostamenti.

Continenza

• Indipendente: minzione e defecazione completamente controllate in modo autonomo;
• Dipendente: parziale o totale incontinenza urinaria o fecale; parziale o totale controllo tramite clisteri, cateteri o uso assistito di orinali e/o padella.

Alimentazione

• Indipendente: porta il cibo dal piatto o da un suo equivalente alla bocca; (tagliare la carne e preparare il cibo, come imburrare il pane, sono esclusi dalla valutazione);
• Dipendente: assistenza per l’alimentazione (vedi sopra); non mangia per niente o nutrizione parenterale.

Si attribuisce un punto per ogni attività nella quale il soggetto è indipendente, il punteggio totale varia da 0 a 6 (dove 0 = dipendenza completa, e 6 = indipendenza in tutte le funzioni). 

Fonte: Ager